آتروپاتنا

براي درمان بيش فعالي كودكان و نوجوانان روش هاي گوناگوني پيشنهاد شده است. بیشتر مؤلفان معاصر، علایم اوليه اختلالات پرتحركي را به عنوان اختلال برخواسته ازفعل وانفعالات پيچيده شرايط بيولوژيكي ارگانيزم با محيط هاي تحصيلي و والدين تصور كرده اند. نتايج مطالعات متعدد، در ارایه شواهدي براي نشان دادن سودمندي درمانهاي سنتي به ويژه براي علایم پرتحركي، ناقص هستند. با وجود اين، روان درماني با استفاده از تكنيك هاي فعال مانند آنهایي كه به وسيله گاردنر توسعه يافته است براي علایم ثانويه عاطفي مانند اضطراب، افسردگي،عزت نفس پایين و روابط ضعيف با همسالان توصيه مي شود.اگرچه نمي توان انتظار داشت كه روان درماني،پرتحركي كودك را تغيير دهد ولي حداقل بايد به كودك پرتحرك كمك كند كه ماهيت مشكلات خود را بفهمد و دريابد كه چگونه دارودرماني و ساير برنامه هاي درماني به منظور كمك به وي (توسط خودش) در نظر گرفته شده است. نقش و عمل دارو درماني در زندگي كودك پرتحرك احساس بيشتري به او مي دهد و وي اميدوارانه، روان درماني را به عنوان يكي از ابزارهاي كمكي اش درك خواهد كرد. نه به عنوان روشی كه از سوي والدين، معلمان يا پزشك معالجش به او تحميل شده است. بنابراين باید به عنوان يك روش كمكي و نه به عنوان يك جانشين براي درمان دارویي يارفتاري درنظرگرفته شود.رفتاردرماني و تغيير اصلاح رفتار كودكان پرتحرك ازجمله روش هاي ديگري است كه توسط گروهي از محققان پيگيري شده است،(سو ،1999).

تا همين اواخر مطالعات روي كودكان پرتحرك با استفاده از روش هاي شرطي سازي فعال، به مطالعات موردي تك نفري يا به گروه هاي خيلي كوچك كودكان محدود بوده است.جاكوب درسال 1973 از يك مطالعه سه ماهه روي هشت كودك پرتحرك گزارش نموده است كه در مدارس معمولي با استفاده از يك برنامه، شامل ارزيابي هاي روزانه مشكلات رفتاري توسط معلم مربوط درمان شده بود.يك سيستم پاداش روزانه ترتيب داده شده بود كه اگر كودك هدف هاي ازپيش تعيين شده معيني را انجام مي داد والدين،تقويت كننده هاي ازپيش انتخاب شده اي رادرمنزل به وي مي دادند. معلم،درهرروز كه كودك در حد دريافت پاداش عمل كرده بود، تقويت كننده هايي را در كلاس به وي مي داد و پاداشش را به خانه مي فرستاد و بدين وسيله بهبودي عمده اي در تمام كودكاني كه به وسيله مقياس هاي متنوع اندازه گيري و مشاهداتي مورد قضاوت قرار گرفته بودند، رخ داد،(هيئت ملي روابط خانوادگي، 2003).

در يك مقايسه مستقيم بين رفتار درماني و دارو درماني، كريستن سن و اسپراگ درسال 1973 شش كودك را كه رفتار درماني و شبه دارو دريافت كرده بودند با شش كودك كه متيل فنيديت و رفتار درماني دريافت كرده بودند مقايسه و از حركات نشستني و امتحانات روزانه به عنوان معيارهاي مورد نتيجه گيري، استفاده كردند. گروه تحت درمان دارويي و رفتاري در مقايسه با گروه تحت درمان رفتاري و شبه دارو ميزان كمتري از حركات نشستني داشتند و تفاوت هاي عمده اي بين گروه ها، در تعداد پاسخ هاي درست در امتحانات روزانه وجود نداشت. محققان ديگري اشاره كردند كه روش هاي تغيير رفتار معمولاً به تنهايي براي اداره كردن كودكان پرتحرك در حد متوسط كافي نيست. اگرچه به عنوان ابزار تثبيت روابط سالم بين كودك، والدين، خواهر، برادران و معلمان کودک بسیار ارزشمند است. نتايج رفتار درماني اميدواركننده است، ولي تحقيقات بيشتري را مي طلبد.

در مورد استفاده از داروها جهت كنترل ميزان جنب و جوش و حواس پرتي كودكان بحث هاي زيادي تاكنون صورت گرفته است مثلا برخي از افراد معتقدند كه استفاده از داروها توطئه اي است كه به وسيله افراد طبقه متوسط جامعه طرح شده تا از طريق آن افرادي را كه در طبقه پايين تر هستند به اطاعت وادارند. عده اي ديگر چنين عقيده اي دارند كه استفاده از اين داروها در دوران كودكي باعث خواهد شد كه آنان در دوران نوجواني به داورهاي اعتيادآور روي آورند.

در اين كه داروها در تغيير رفتار تعداد زيادي از كودكان مبتلا به ناتواني هاي يادگيري تأثير مي گذارد جاي بحث و سؤال وجود ندارد. استفاده از داروهاي محرك به خصوص ريتالين اغلب اوقات در كاهش ميزان جنب و جوش و افزايش ميزان توجه كودكان همواره مؤثر بوده است. آنچه ممكن است ناراحت كننده باشد اين است كه معلمان و والدين ممكن است بيش از اندازه به داروها متكي شوند و در نتيجه از انجام خدمات مفيد ديگر شانه خالي كنند. آن طور كه يكي از والدين مي گفت: « معلمان و والدين خود ممكن است به استعمال ريتالين معتاد شوند. بايد دانست كه داروها هرگز نمي توانند جاي برنامه هاي خوب آموزشي را كه در مورد اين كودكان وجود دارد بگيرند. ترس ديگر در اين مورد اين است كه احتمال دارد داروها را براي كودكاني تجويز كنيم كه اصلاً نيازي به آن نداشته باشند. تشخيص این كه در چه مواقعي كودك پرجنب و جوش به دارو نياز دارد هميشه كار ساده اي نيست. اگر قرار است از دارو استفاده شود، اين نكته مهم است كه پزشك، معلم، والدين و كودك با يكديگر در ارتباط نزديك باشند و مقدار داروي مناسب را زير نظر داشته باشند. در برخي موارد عوارض جانبي نيز مشاهده شده است. تعيين مقدار مناسب دارو كاري است كه انجام آن باید به عهده پزشك گذاشته شود، (هالاهان؛ كافمن؛ مترجم: جوادیان ، 1372).

روش دارو درمانی يكي از روش هاي درماني استاندارد در بسیاری از جوامع بوده و در بیشتر مطالعات رفتاري و درماني به عنوان پيش شرط مورد استفاده قرار گرفته است. بسياري از كودكان به خصوص كودكان باADHD[1] كه هيچ گونه بيماري همراه ديگر و يا مشكلات ثانويه نداشته اند به دارو درماني جواب درماني داده اند. زيرا مشكلات اين كودكان ناشي از علاdم اوليه است و از اين روست كه دارو درماني روش اختصاصي برا ي اين بيماران محسوب مي شود. بسياري از كودكان مبتلا بهADHD را متخصصان اطفال و پزشكان خانواده بدون آنكه به روان پزشك ارجاع داده شوند، درمان مي كنندومتأسفانه پزشكاني كه اين روش درماني را تجويز مي كنند، ازهرگونه روش هاي مشاوره اي ديگر جهت درمان محروم مي مانند.جدول 1 تعدادي از داروهايي را نشان مي دهد كه درADHD مفيد مي باشند. اين فهرست حاوي تعداد زيادي از داروهاي روان پزشكي به جز داروهاي آرام بخش، خواب آور و داروهاي بنزوديازپيني مي باشد.

تمام اين داروها در كودكان با ADHD داراي اثرات يكسان نمي باشند. داروهاي محرك كاتالاميني تاثير بهينه اي در گروه هاي مورد مطالعه بر علايم اوليه ي ADHD داشته اند، حال آنكه در بالغين با عنوان گروه اعتياد آور تقسيم بندي شده اند.اين گروه داروها سالم ترين داروها، براي اين بيماران به نظر مي رسند. اثرات اين داروها در كاهش علايم اصليADHD، مثل اختلال توجه،رفتارهاي تكانه اي و افزايش فعاليت، كاملا شناخته شده اند و به نظر مي رسدكه با افزايش دوز دارو اين اثرات افزايش يابند.اثرات اين داروها در بهبود مشكلات درسي و به دست آوردن نمرات خوب كاملا محرز شده است. تعدادي از محققان يك منحني U- ماننداز نظرمقايسه مقدار دارو با اثرات درماني از نظر يادگيري نشان داده اند. همچنين نشان داده شده است كه ميتيل فنديت در دوزهاي mg/kg 9/0-3/0 ممكن است اثرات مخربي بر يادگيري داشته باشد ، (كاپلان؛سادوك؛ مترجمین : صابری و عصاره ،1377).

همچنين ممكن است به علت آنكه دارو به كودك اجازه مي دهد كه ثابت بنشيند و براي يادگيري آماده باشد، كودك مجبور شود كه با مسایل يادگيري سروكار داشته باشد و بنابراين ناكام شده و بيشتر مضطرب شود. اضطراب فزاينده ممكن است افزايش در پرحرفي يا عدم ثبات عاطفي را توجيه كند، اگر اطمينان دادن به كودك و كمك هاي خاص آموزشي كمكي به تقليل عدم ثبات عاطفي كودك نكند، بايستي مقدار مصرف دارو كاهش يابد يا اینکه محرك ديگري آزمايش شود.

یکی از مسایلی که در زمینه کنترل جنب و جوش زیاد کودکان بحث های زیادی را برانگیخته است، استفاده از داروهای محرک است. این سؤال پیش آمده است که آیا اصولاً باید از آنها استفاده کرد و یا نه؟ تردیدی که در این مورد به وجود آمده است به خاطر مسایلی از این قبیل است: عوارض جانبی این داروها، توطئه ای برای کنترل جوانان آمریکا و تبلیغات نامناسبی که در این رابطه صورت می گیرد. با وجود این که برای کنترل و جنب و جوش زیاد کودکان و رفتارهایی که حاکی از عدم توجه است داروهای زیادی مورد استفاده قرار می گیرد، اما سه موردی که بیش از بقیه تجویز می شوند عبارتند از: ریتالین ، دکسدرین و سیلرت. تحقیقاتی که در مورد تأثیر این داروها توسط گادو و ده ها نفر دیگر تاکنون صورت گرفته است، اگرچه به جواب قطعی نرسیده است، ولی به هر حال محققان معتقدند که هنگام تجویز این داروها باید احتیاط های ده گانه ای به شرح زیر به عمل آید:

- داروهای محرک بر نتایج تستهای هوش و پیشرفت تحصیلی تأثیرات متفاوتی باقی می گذارند، برخی از آنها نتایج را بالا می برند، در حالی که در برخی دیگر تأثیر قطعی وجود ندارد.

- مطلب دیگری در رابطه با مطلب اول این است که چنین به نظر می رسد داروها در اکتساب مهارت های جدید بی تأثیرند، اما در کیفیت پیشرفت درسی به خصوص آنچه کودک با آن آشناست، اثر می گذارند.

- مدت زمانی که فرد تحت تأثیر این داروهاست نسبتاً کوتاه است و شاید بیش از چند ساعت طول نکشد.

- عوارض جانبی آن زیاد است که مهمترین آنها عبارتند از: کم اشتهایی و بی خوابی های زیاد.

- تأثیر داروهای محرک در همه کودکان یکسان نیست. برخی دچار عوارض جانبی می شوند، در حالی که در برخی دیگرچنین عوارضی وجود ندارد. محققان تخمین می زنند که در حدود 60 تا 70 درصد کسانی‎که داروهای محرک مصرف می‎کنند بنابرمشاهداتی که معلمان انجام داده اند، در رفتارشان بهبود حاصل می شود. در مورد بقیه افراد، پیشرفتی که انجام نمی گیرد هیچ، بلکه بدتر هم می شوند.

- اطلاعات کمی در دست است که بتواند اثر مفید داروهای محرک را به مدتی طولانی تأیید کند. هر چند که برخی تصور می کنند که ممکن است رابطه ای اتفاقی بین داروهای محرک و داروهای اعتیاد آور موجود باشد، اما محققان هنوز نتوانسته اند در این مورد به نتایج قطعی برسند.

- امکان این وجود دارد، که استعمال دارو به ایجاد انگیزه های نامطلوب در کودک بیانجامد. مثلاً کودک ممکن است به جای این که برای تغییر رفتار به خود متکی شود به داروها متکی شود.

- استعمال دارو ممکن است درانگیزه های بزرگترها تغییرایجاد کند، در برخی موارد تأثیر دارو باعث می شود که راه حل مشکل زودتر و آسانتر پیدا شود و این می تواند راه مفر برای معلمان باشد تا ازانجام وظایف خود شانه خالی کنند.

- معلمان باید بدانند که اگر میزان دارویی که برای کاهش فعالیت های حرکتی کودک تجویز می شود، بیش از اندازه باشد، می تواند در نتایج وظایف شناختی (یادگیری) کودک اثر ناگواری به وجود آورد. نتیجه چنین تجربه ای می تواند این باشد که در حالی که رفتار کودک از دید معلم بهتر به نظر می رسد، در همان حال ممکن است در پیشرفت تحصیلی او تأثیر منفی باقی گذارد.